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「不良妊娠病例讨论1」大月份流产2次-抗心磷脂抗体阳性

刘春霞、郭仲杰(广东药科大学第三附属医院)

刘湘源(大学第三医院)

病例介绍

一般情况：患者，郑州代孕女性，32岁，身高：167cm，体重67kg，体质指数：24主诉：结婚5年，不良妊娠2次。申请试管代生的条件现病史：自然流产2次，其中大月份胎死宫内1次。招聘代怀妈妈第1次自然郑州代孕，2015年孕23周羊水过少被迫引产1次。去做试管代生经历第2次自然郑州代孕，2016年孕30周胎死宫内，引产1次。需要找个代怀的女人两次流产的郑州代孕胎儿外观正常，未行染色体检查。代生双胞胎微信既往治疗方案：无风湿免疫相关症状：无平时生活习惯：无吸烟史，无饮酒史，平时生活规律，未规律运动。最新代生价格表行情婚育史：结婚5年，无人工流产史。最低2021代生价格配偶情况：体检正常。代生子哪家优惠精子常规：正常。同型半胱氨酸：未做。叶酸代谢基因：未做。染色体：正常。既往史：无过敏史：无家族史：无特殊情况月经史：初潮13岁，平素月经规律，周期30天，每次持续5天，量正常，无痛经。体格检查：甲状腺不大，无触痛，余未见明显阳性体征。化验及特殊检查：(1)一般项目：血常规、肝肾功能、尿常规、抗乙肝病毒五项、抗HIV抗体、抗丙肝病毒抗体均正常。(2)免疫项目：抗β2糖蛋白-IgM抗体增高，为47.56RU/ml；抗β2糖蛋白IgA/IgG/IgM抗体增高，为35.49RU/ml，抗心磷脂抗体三项定量：，，↑；非典型抗磷脂抗体谱：抗凝血素IgM抗体增高，为36.6U/mL，膜联蛋白A2抗体、膜联蛋白A5抗体、胞衬蛋白抗体结果均正常；补体C3、补体C4、免疫球蛋白IgA结果均正常；血清TNF-α增高，为87.6pg/ml（正常1.05~1.95）；T细胞内细胞因子：正常范围；淋巴细胞亚群：正常范围。(3)凝血和血栓：同型半胱氨酸增高，为12.3umol/L（正常0~8），凝血检查：正常；D二聚体正常；(4)代谢和内分泌：叶酸代谢基因MTHFR677位点：C/T杂合子突变，1298位点野生型；甲功七项：促甲状腺素/ml（郑州代代孕妇正常0.38~2.5），甲状腺自身抗体检测：TGAb、TpOAb和TRAb结果均正常。4月29日行OGTT试验示4.9-13.0-12.27mmol/l，25-羟维生素D：32.6ng/ml。(5)生殖：抗苗勒管激素：2.62ng/ml↓（正常2.8~6.3），子宫内膜排卵期厚度：6mm；子宫动脉：左RI：0.63（正常＜0.85），S/D：6.2（正常＜8）；右RI：0.81（正常＜0.85），S/D：7.0（正常＜8）。(6)染色体：夫妻双方染色体检查正常；4月4日行四维彩超提示郑州代孕胎儿左侧鼻骨未见确切显示，边缘性脐带入口。5月7日羊水穿刺检查回示：13、18、21及性染色体数目未见异常，未查见染色体非整倍体及明确染色体微缺失、微重复综合征。(7)配偶精子分析：正常。

诊断和治疗

诊断：(1)典型产科抗磷脂综合征；(2)高同型半胱氨酸血症；(3)叶酸代谢基因杂合子突变；(4)妊娠期糖尿病；(5)卵巢功能降低。治疗：低分子肝素5000u，皮下注射，Bid，阿司匹林50mg/d，甲泼尼龙4mg/d，羟氯喹0.2g，bid，叶酸，门冬胰岛素6u/d，辅酶Q1010mgtid。诊断及处理依据(1)患者2次不良妊娠，1次大月份胎死宫内，有经典和非典型抗磷脂抗体谱阳性，根据国际或国内关于产科抗磷脂综合征的诊断分类表现，诊断为典型产科抗磷脂综合征明确，故加小剂量阿司匹林+低分子肝素+小剂量激素+羟氯喹治疗。(2)叶酸代谢基因MTHFR677位点：C/T杂合子突变，1298位点野生型，加用叶酸治疗。(3)OGTT试验示4.9-13.0-12.27mmol/l，空腹1小时血糖＞10.0mmol/l；空腹2小时血糖＞8.5mmol/l，提示妊娠期糖尿病，给予糖尿病饮食及胰岛素治疗。(4)其他问题：因同型半胱氨酸升高，故加用弥可保治疗，抗苗勒管激素轻度降低，考虑卵巢功能稍差，给予辅酶Q1010mgtid疗效及随访评估用药2个月后，2019年3月患者成功受孕，孕7周时复诊B超郑州代孕胎儿有胎心胎芽，发育符合孕周，HCG翻倍良好，之后定期复诊，2019年4月4日行四维彩超提示郑州代孕胎儿左侧鼻骨未见确切显示，边缘性脐带入口。5月7日羊水穿刺检查示：13、18、21及性染色体数目未见异常，未查见染色体非整倍体及明确染色体微缺失、微重复综合征。（2019-5-28四川金域医院检验中心）先兆子痫三项：sFlt/，患者围产期子痫前期评估：早发型、晚发型子痫前期高风险，给予胎盘片及粒细胞集落刺激因子治疗后复查好转，郑州代孕胎儿发育符合孕周，超声显示羊水量正常，无血压升高等情况。孕32周+2天，因“妊娠期肝内胆汁郁积症，反复出现血小板下降，积极治疗无好转”剖宫产一枚男婴，体重1900克，出生时Apgar评分为9分。

知识点分享

(1)复发性不良妊娠往往是多因素引起的：该患者有免疫因素（典型产科抗磷脂综合征）、代谢因素（叶酸代谢中度风险，甲状腺功能减退和妊娠期糖尿病）及生殖因素（卵巢功能降低），针对各个因素给予治疗后患者成功郑州代孕并分娩。

(2)产科抗磷脂综合征可引起胎盘血栓，有导致2次大月份胎死宫内，此案例第三次郑州代孕后的郑州代孕后期出现血小板反复下降，考虑与抗磷脂综合征有关，可能与郑州代孕后期低分子肝素剂量未增加等有关。

(3)早发型、晚发型子痫前期高风险：加强原发病抗磷脂综合征的治疗，持续使用低分子肝素、羟氯喹和阿司匹林等，并可配合胎盘片及粒细胞集落刺激因子。另外，以TNF-α为靶向的治疗可能也是合理的。

(4)妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害郑州代孕胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高（难以预测的郑州代孕胎儿突然死亡）。病因尚不清楚，可能与郑州代孕女性激素、遗传及环境等因素有关。治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸水平，重点是郑州代孕胎儿宫内状况的监护，及时发现郑州代孕胎儿缺氧并采取相应措施。适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，另外，腺苷蛋氨酸是治疗首选药物，其他药有熊去氧胆酸、地塞米松和苯巴比妥等。

致谢

2020年春节后，我们陆续推出了免疫性不良妊娠答疑解惑系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、郑州代孕专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、郑州代孕专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史郑州代孕妈妈的顺利郑州代孕和分娩有所帮助！

值得注意的是，免疫性不良妊娠答疑解惑系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队2020-4-29

医学博士、医生、郑州代孕专家和教授名单

（已网络发布，按姓氏拼音排序）

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